Hemoglobiini anemian diagnostiikassa

Potilaan kertoessa olevansa väsynyt, kuuluu laboratoriokokeet perusselvittelyihin. Näistä etenkin rautavarastojen arviointi, sillä raudanpuute voi olla syynä mitä moninaisimpiin oireiisiin.

Raudanpuuteanemian diagnostiikka ei ole kovin vaikeaa ja nopeasti päästäänkin selvittelemään syytä sen taustalla.

Anemiasta puhutaan, kun laboratoriosta otetussa perusverenkuvassa (PVK) hemoglobiini (Hb) on alle viitealueen, eli naisilla alle 117 g/l, miehillä alle 134 g/l.

Punasolujen tilavuus eli (MCV) on myös pieni <82. Muita tähän komboon eli Hb matala, MCV matala, kuuluu myös tietyt kroonisen sairauden anemiat ja thalassemiat. Suomalaisilla siis käytännössä on kyse raudanpuutteesta.

Täytyy huomata, että sanan anemia käyttö pohjautuu siis täysin sovittuun laboratoriorajaan, eikä oireisiin.

Raudanpuute ilman anemiaa

Mutta entä jos potilaan oireet sopivat raudanpuutteeseen, mutta hemoglobiini on laboratorion ilmoittamalla viitealueella? Puhunkin viitealueesta, koska sanasta ”normaali” on luovuttu sen aiheuttamien väärinkäsitysten vuoksi.

Tutustu tästä kirjoitukseeni ”Raudanpuutteen oireet aikuisella”

Hemoglobiiniarvot ja sen sudenkuopat

Punasolujen rautaa sitova molekyyli, hemoglobiini, on laboratoriomittauksissa suure. Hemoglobiiniarvo on suhteellinen kokoveren tilavuudesta, joka muuttuu voimakkaasti vuorokauden aikana.

Myös edeltävä fyysinen rasitus muuttaa arvoja, samoin kuin kuivuma. Infektiotilanteissa saattaa tulla myös virheellisen korkeita hemoglobiinilukemia.

Kyse ei ole muutamasta yksiköistä vaan useista kymmenistä.

Ei ole mitenkään tavatonta, että 115 Hb:n normaalisti omaavalla henkilöllä Hb on ripulitaudissa 150.

Myös tupakoitsijoiden hemoglobiinitasot ovat yleensä korkeampia, sillä heillä osa punasoluista on valjastettu häkämolekyylien kuljettamiseen.

Keuhkojen kaasujenvaihtokapasiteettiin vaikuttaa myös monet muut sairaudet, kuten astma, keuhkoahtaumatauti ja uniapnea. Näitä tauteja sairastavilla on yleensä korkeampi hemoglobiini, elimistön yrittäessä vastata heikentyneeseen hapensaantikykyyn.

Eli pelkän hemoglobiinin perusteella ei voida tehdä päätelmää siitä, mitkä potilaan rautavarastot ovat.

Anemia onkin erittäin huono sana siinä, sillä se on suhteellinen. Korkean hemoglobiinin kanssa suurentuneet erytrosyyttipitoisuudet voivat antaa vihjeen elimistön kamppailusta hapen puutteen kanssa.

Esimerkiksi, jos tänään hemoglobiinini on 115, saan diagnoosiksi anemian ja sen syytä aletaan selvitellä.

Mikäli se huomenna on 120, ovat arvoni joidenkin mielestä ”normaalit” ja jatkotutkimuksia ei toisten tahojen mielestä tarvitse tehdä.

Mikäli potilas on hakeutunut vastaanotolle esimerkiksi väsymyksen vuoksi, on menetelty virheellisesti.

Perusasioita anemiasta voit kerrata seuraavasta kirjoituksesta:  Anemia -Back to basics

Ferritiini mittaa rautavarastoja

Raudanpuutteen arviossa siis tarvitaan avuksi muitakin verikokeita. Ferritiini on siinä hyvä, koska sen avulla voidaan arvioida veren rautavarastoja.  Ferritiinin ollessa pieni, on se merkki raudanpuutteesta.

Rauta on varastoituessaan suurimmalta osin sidoksissa apoferritiiniin muodostaen ferritiinimolekyylin, joiden mittaaminen onnistuu laboratoriosta. Yhdessä ferritiinissä voi olla jopa 4 000 rauta-atomia.

Useimmissa laboratoriossa ferritiinin viitealueen alarajana on yleensä 5-10, mutta oireisella potilaalla jo ferritiiniarvon putoaminen alle 30-40 on viimeistään aihe rautalisään.

Pieni ferritiinipitoisuus on siis luotettava, koska sen ainoat (tällä hetkellä) tiedettävät selittävät tekijät ovat raudanpuute ja rautavarastojen vähyys. Alaraja ei ole kuitenkaan absoluuttinen.

Viitealueella olevaan ferritiinin puolestaan, kuten viitealueella olevaan hemoglobiiniinkin liittyy epäselvyystekijöitä. Viitealueella oleva ferritiini ei siis poissulje raudanpuutetta, kuten ei viitealueella oleva hemoglobiinikaan.

Ferritiini on niin sanottu akuutin faasin proteiini, joka kohoaa (ilman että rautavarastot ovat mihinkään kohonneet) monissa tiloissa kuten infektioissa, jolloin samanaikaisesta CRP (tulehdusarvon) mittauksesta voi olla hyötyä arvioitaessa ferritiinin luotettavuutta. Tosin uusimpien tutkimusten mukaan tähänkään teoriaan ei ole luottamista.

Toisaalta ferritiiniä nostaa myös maksasairaudet, nivelreuma, munuaisten vajaatoiminta, tulehdukselliset suolistosairaudet, hemokromatoosi, hemosideroosi, akuutti myeloinen leukemia. Nämä tosin tulevat usein esille jo muiden väsymysselvittelyihin kuuluvien verikokeiden.

Mikäli tutittavalla on jokin ferritiiniä nostava tila, voi hän kärsiä raudanpuutteesta, vaikka yksittäinen ferriitiinimittaus näyttäisi vaikka kahtasataa.

Ferritiini on siis huono päivystystutkimuksena, vaan se tulisi mitata mahdollisimman vakaassa tilanteessa, mieluiten aamupaastona.

Transferriinireseptorin osuus diagnostiikassa on vähäisempi

Toinen raudanpuutteen mittari mitä laboratoriosta voidaan pyytää, on transferriinireseptori. Se ei ole yhtä herkkä raudanpuutteen osoittaja, kuin ferritiini, mutta erotusdiagnostiikassa käyttökelpoinen, koska se ei reagoi infektioille herkästi.

Raudanpuutteessa transferriinireseptoreiden pitoisuus saattaa kasvaa.

Punasolutuotannossa transferriinireseptorit huolehtivat raudan sisäänkulkeutumisesta soluun ja elimistö säätelee rautatasapainoa lisäämällä ja vähentämällä transferriinireseptoreiden määrää kulloisenkin tarpeen mukaan.

Pitoisuudet voivat kuitenkin olla vielä normaalit, kun rautavarastot ovat jo ehtyneet. Rautavarastojen täyttymisen seurantaan ferritiini onkin parempi.

Yhtä kaikki on täysin mahdollista, että potilaalla on raudanpuutteesta aiheutuvia oireita ilman, että niitä nykyisillä laboratoriomenetelmillä pystytään todentamaan.

Epäiltäessä raudanpuutetta, on hoitavan lääkärin syytä olla hyvin perehtynyt laboratoriotulosten tulkintaan ennen, kuin antaa lausuntoa asiasta potilaalleen.

Raudanpuutetta epäillessä suosittelemme tutustumaan nettivastaanottoomme.

Mitä laboratorion viitealueet ylipäätänsä tarkoittavat?

Perinteisesti sitä, että tietyllä joukolla ihmisiä on tiettynä aikana mitattu haluttu mittaus ja piirretään tulokset Gaussin käyrälle. Molemmista päistä jätetään muutama 2.5% ulkopuolelle ja se on siinä. Laboratorion viitearvot.

Ajatushan on verrata, mitä arvoja väestöllä yleisesti tavataan ja laboratoriosta ulos saatu arvo suhteutetaan niihin. Se, ei kerro sitä oletko sinä sairas vai et.

Mihin viitearvot perustuvat?

Suomalaiset laboratoriot ilmoittavat, että perusverenkuvan viitearvot perustuvat ”kansalliseen perusverenkuvan viitearvomateriaaliin”.

Kyseessä on noin 20 vuotta sitten suoritettu pohjoismaalainen tutkimus, johon osallistuin Suomesta noin 400 naista ja 400 miestä. Pääosin laboratorion näytteenottajien sukulaisia ja ystäviä, jotka ”tunsivat itsensä terveiksi”. Sen perusteella otettiin 2003 käyttöön uudet PVK:n viiterajat. Tuota ennen anemian alarajana oli yleisesti naisilla vielä 125, kun nyt se on 117.

Ferritiinin osalta viitearvot paljastuivatkin hankalammaksi selvittää, joten otin yhteyttä eri laboratorioihin asian tiimoilta.

HUSlabista vastattiin kyselyyni mihin viitearvot perustuvat, että HUSLAB:ssa ollaan juuri aloittamassa projekti ferritiinin viitearvojen tarkastamiseksi. Lisätiedustelussa ei kuitenkaan edelleenkään kerrottu mihin viitearvot perustuvat, vaan kerrottiin että projekti on Huslabin sisäistä tietoa ja vielä alkutekijöissään.

Koska en edelleenkään saanut vastausta kysymykseeni käännyin Nordlabin puoleen. Sieltä vastattiin vain, että ferritiini arvot eivät perustu tuohon samaan aineistoon kuin PVK, mutta ei myöskään kerrottu, että mihin. Ainoastaan, että ne vaihtelevat eri laboratorioissa. He vastasivat myös, että heillä on ollut ajatuksena päivittää viitealueet, mutta ajanpuutteen vuoksi se ei ole ollut mahdollista.

Synlabista, kerrottiin, että heidän viitealue perustuu laitevalmistajan määrittämiin tuloksiin.

Tässä Synlabin S-Ferrit viitealueet:

Naiset >16 v: 10-150 µg/l

Miehet >16 v: 28-370 µg/l

Diagnostiikka ei pohjaudu viitearvoihin vaan oireisiin

Toivoisinkin hartaasti, ettei kukaan, potilas tai lääkäri harhaudu siihen, että viitearvon sisällä oleva laboratoriotulos olisi ”normaali”.

Tämä ei koske vain ferritiiniä, vaan myös monia muita sairaustiloja, joissa diagnoosi ja lääkitys aloitetaan jo aiemmin, tai vasta huomattavasti poikkeavilla arvoilla. Nämä vaativat aina asiaan perehtyneen lääkärin tulkintaa, johon yhdistetään potilaan sairashistoria, muu lääkitys ja oireet.

Nyt käytössä olevien ferritiiniarvojen mukaan viitealueellakin olevilla henkilöillä on merkittävä raudanpuutetila.

Rautalisää ei voi myöskään omin päin aloittaa pysyvänä lääkkeenä, sillä tietyissä tautitiloissa se voi olla haitallista, kuten juuri polysytemiassa, thalassemiassa tai hemokromatoosissa.

Lue lisää ferriitinistä seuraavasta linkistä: 

20 tiukkaa kysymystä ja vastausta ferritiinistä

Kun rautavarastot ehtyvät elimistöstä, hemoglobiini ei liiku vielä pitkään aikaan mihinkään, koska niiden elinkaari on noin 120 vuorokautta ja tulkintaan liittyy niin monia sekoittavia yllämainittuja tekijöitä.

Ferritiiinpitoisuus taas laskee nopeasti, kun rautavarastot alkavat ehtyä ja sen avulla voidaan diagnosoida raudanpuute jo paljon ennen kuin se näkyy hemoglobiinipitoisuuksissa. Jo silloin kun raudanpuute aiheuttaa oireita.

Tästä huolimatta jotkut kokevat tulleensa syrjäytetyiksi, kun heille ei ole suostuttu laittamaan laboratoriokokeisiin lähetettä ferritiinimittauksiin. Se on verrattain halpa tutkimus, joten näe mitään erityistä syytä sille, että näin tehdään.

Varsinkin jos lääkäri epäilee väsymysoireen taustalla masentuneisuutta, niin mittaus olisi syytä kuulua, etenkin perusterveydenhuollossa, perusselvityksiin, koska rautavarastojen täydentäminen on kuitenkin paljon helpompaa ja kustannusvaikuttavampaa kuin masennuksen hoito.

Lasten raudanpuute

Lapsilla (alle 16v.) rauta-aineenvaihdunta vaihtelee voimakkaasti kasvun myötä ja heidän kohdallaan diagnostiikassakin käytetään iästä ja taustoista riippuen eri parametreja.

Lasten raudanpuutteeseen voit tutustua tarkemmin seuraavista kirjoituksista:

• Lasten raudanpuute -oireet

• Miten raudanpuute vaikuttaa aivojen kehitykseen

• Lasten kasvukivut voivat olla merkki raudanpuutteesta

• Raudanpuute ja ADHD

Poikkeavaa väsymystä selvitellessä lapsi onkin jo toivottavasti lääkärin hoidossa.

Miten tämä meihin vaikuttaa?

2003 tulleista PVK:n viitearvoista onjuttu lääkärilehdessä. Mielenkiintoista luettavaa sen osalta miten satunnaisesti viitearvot muodostetaan.

Kuvissa seikkailevan sairaanhoitajamieheni tarinan raudanpuutteesta löydät tästä linkistä: ”Raudanpuute vuosikausia kestäneen väsymyksen takana -Veskun tarina”

Muistutan, että ihmisen hoitaminen on aina kokonaisvaltaista, ja jos keskitytään vain yhteen laboratorioarvoon, jätetään herkästi jokin toinen arvo huomioimatta.

Rautalisääkään ei suositella ominpäin otettavaksi, vaan säännöllisessä seurannassa, silloin kuin sille on aihetta.

Laboratoriokokeissa voit käydä lähetteellämme Synlabin laborotorioissa, joita on ympäri Suomen. Lääkärin nettivastaanottoomme pääset tarkemmin tutustumaan tästä linkistä. 

Tämä kirjoitus on yksi monista blogikirjoituksista, jotka käsittelevat raudanpuutetta. Lisää kirjoituksia löydät TÄSTÄ LINKISTÄ

Mikäli haluat jatkossakin lukea kirjoituksiani, tilaa ilmoitus uusimmasta blogipostauksesta sähköpostiisi ja liity mukaan keskusteluun ”Lääkärin blogi” facebook -ryhmään!

Jos haluat päästä raudanpuutteeseen perehtyneen lasiantuntuijan vastaanotolle (myös netissä), klikkaa tästä ajanvaraukseen. Nähdään pian!

-Ilona Ritola, lääkäri,

Lääkäriasema Medipudas Oy